家庭用マシンは取扱っておりませんので予めご了承ください。
※マシンについて
※マシンメーカー
※マシン名
※マシンカラー
※負荷形式	例）ウエイト/空気圧/油圧など
※電気容量	※カーディオマシンなど電気動力の場合　例）200V
※マシン製造年月 　もしくは購入年月
※マシンの状態
※ボディー（フレーム）	選択してください キズあり 凹みあり サビあり 特になし
※パット部分	選択してください ひび割れあり 色落ちあり 破れあり 特になし
※駆動回転部分	選択してください 異音あり その他異常あり 特になし
※カバー	選択してください キズあり 凹みあり 破損あり 汚れあり 特になし
※お客様について
※お名前
※フリガナ
※法人名 （法人様の場合）
※郵便番号
※都道府県	都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖繩県
※ご住所 （市・郡、町、番地）
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